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名
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CCA活動名 必須 |
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CCA活動名フリガナ(ローマ字) 必須 |
※半角小文字。例)hanako yamada
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認定番号 必須 |
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E-mail (半角) 必須 |
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生年月日 必須 |
年
月
日
※半角小文字。例)1980 01 01
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※こちらはプロフィール画面に表示されません。
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